Fouten maken mag niet!

Hoe vaak heb ik het niet gehoord en zelf ook gezegd, 'fouten maken mag!', als aansporing van mensen die niets durven en bang zijn voor de gevolgen. Zo’n houding voorkomt leren en is dus niet goed.

© ANP

Door Rob Wagenaar

Maar er zijn situaties waar fouten maken fataal is, waar het voorkomen van fouten op de voorgrond moet staan. Bijvoorbeeld bij een operatie of bij de landing van een 747.

Fouten maken is daar vaak dodelijk. Maar is het niet onmenselijk om een foutvrije taakvervulling te eisen? En hoe wordt in deze situaties toch geleerd?

Schroefje

Deze dagen ben ik zelf weer eens met de neus op de feilbare medemens gedrukt. In mijn omgeving was een operatie nodig en op die dag ging er van alles mis. Bij het terugtrekken van de instrumenten bleef er een minuscuul schroefje achter (“ach meneer dat kan geen kwaad”), vervolgens werd medicatie toegediend met tienmaal de voorgeschreven hoeveelheid (“we moeten u nu wel een paar uur goed in de gaten houden”) en dan was het bezoek zo alert om de falende batterij van het monitor systeem te laten vervangen (“dank u, dat doen we zo!”).

De zieke is goed genezen, dat wel, maar dat waren wat teveel “incidenten”voor een willekeurige dag in een ziekenhuis. De dokter kan zich in feite toch geen fouten permitteren, ook al werkt hij aan de grens van het medische kunnen. De verpleegster mag van de 500 medicaties op een dag er niet eentje verkeerd afmeten.

En de techniek mag nooit falen. Het zijn geen realistische verwachtingen. Maar je wilt toch als patiënt niet in de statistische categorie van 1% toegestane fouten vallen?

Jammer

Dames en heren: het goede bericht is dat ons vliegveld tot de veiligste van de wereld behoort. Op een miljoen landingen mislukt er slechts 1. Het slechte bericht is dat helaas de aanstaande landing die ene is die mis zal gaan.

In de branches die het betreft is natuurlijk al veel ervaring opgedaan met het voorkomen van fouten, eigenlijk koste wat het kost. Vooral in de vliegerij heeft men al lang geleden begrepen wat er gedaan moet worden om de risico’s van falen vrijwel uit te sluiten. De essentie daarvan is toch: leren van fouten. Natuurlijk, er wordt daarnaast alles gedaan om technisch en procedureel perfect te zijn.

Maar het blijkt telkens weer dat fatale fouten hun oorzaak hebben in menselijk falen. Het gaat er dus om geen fatale fouten te maken. En vaak betekent dat ingrijpen in de opeenvolging van gebeurtenissen die uiteindelijk fataal afloopt.

Stapeling

Want de stapeling van zaken die mis gaan, dat leidt tot rampen. Bij het Italiaanse cruiseschip was er het idee van de zeemansgroet, daardoor werd van de koers afgeweken en toen was er wellicht een verkeerde kaart etc..

Vliegers (tenminste bij een goede maatschappij als de KLM) zijn getraind in het signaleren en doorspreken van alle afwijkingen en kleine, halve en bijna fatale missers.

Zonder schroom voor gevolgen voor henzelf wordt alles gerapporteerd en wordt er geleerd van elke klein foutje. Fouten rapporteren moet! En dus hoeft men niet te leren van fataliteiten, maar is het hele traject daaraan voorafgaand al vol van leerpunten.

Dokters en ziekenhuizen moeten daar nog een hele stap maken. Het blijkt niet eenvoudig te zijn om de procedures en de mentaliteit van bijvoorbeeld de vliegerij in de ziekenhuizen te introduceren. Ik wijd een volgende kolom aan het waarom daarvan. Laten we zeggen dat de aandacht voor een vliegramp echt helpt en dat het gros van de medische missers onbelicht en onbekend blijft.

Rob Wagenaar is organisatieadviseur rob.wagenaar@wagenaarhoes.nl